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保险公司不会告诉你的 40 个理赔真相

100次浏览     发布时间:2024-08-05 13:45:07    



有些朋友一听到“保险公司拒赔”的消息,就很容易产生各种误解。


保险都是骗人的、这也不赔、那也不赔......


其实,但凡我们投保的时候,认真看一下保险条款和健康告知,就能避免绝大部分的理赔纠纷。


今天我把所有理赔的疑难点,拆分成 40 个小知识点,帮助大家轻松读懂理赔。


话不多说,进入正题。



一、基础篇


1、保单的索赔是有“保质期”的,人身保险是 2 年,寿险是 5 年,过了期限没报案,就等于自己放弃索赔的权利。


2、有的产品还会规定具体报案时间,比如意外发生后 48 小时内、10 天内报案。


3、请尽量第一时间报案, 避免时间久了定性困难。如果因未及时报案,导致事故性质、原因、损失程度无法确定的,保险公司可能会拒赔。


4、保险公司报案的渠道,无外乎以下四种:官方客服电话、官方APP、官方公众号、线下代理人。


5、理赔除了要看保什么,还要看不保什么,对应的四大险种,免责条款也是各不相同。具体的,看下图:



6、两年不可抗辩条款是用来保护消费者的,不是让你用来带病投保的。如果故意隐瞒,甚至欺诈骗保,两年不可抗辩条款也没用。



二、重疾险


7、重疾险的钱赔给谁:被保险人。


8、这些疾病不赔:遗传性疾病、先天性疾病、艾滋病等。


9、重疾险的等待期一般是 60 - 180 天。在这个期间确诊了重疾,保险公司不赔。


10、重疾险主要是保障疾病,所以需要的大部分的资料都来自医院,从入院到出院的的资料都要保留好。


11、什么疾病属于重疾,疾病达到什么程度能赔,以条款中的疾病定义为准。


12、产品如果是多次赔付的,那么要注意赔付的间隔时间,比如说第二次癌症赔付,有的产品要求间隔时间是 3 年,而有的是 5 年。


13、不是所有的疾病种类都是确诊即赔(常见的恶性肿瘤是),大多数疾病需达到某种特定的状态或采取了某种治疗手段才能理赔。


14、被保险人出险时必须在保障期限内,比如产品约定保至 70 岁,71 岁再患重疾,就没办法理赔。


15、重疾险一般会设置 60 天的宽限期,如果你没有按时缴纳当年的保费,那么在应缴日起 60 天内出险还是可以理赔的。但超过了这个期限,保险公司就会拒赔。



三、意外险


16、意外险保的意外,要符合:外来的、突发的、非疾病的、非本意的。


17、意外险的钱赔给谁,分情况:身故是受益人;伤残和医疗是自己。


18、大多数意外险只认可在二级及以上公立医院治疗,去一级医疗机构(社康中心、卫生院)、私立医院是不赔的。


19、如果你对医院等级不清楚,就诊前先打医院电话咨询,也可以通过“国家卫生健康委员会”官网查询。


20、多份意外险,能否重复赔,要看情况:意外伤残/身故是给付型,可以重复赔;意外医疗是报销型,不能重复赔。


21、意外伤残按比例赔付保额,伤残情况分为 1 - 10 级:1 级最重,赔付 100% ;10 级最轻,赔付 10% 。


22、意外身故是 100% 赔付保额,但未成年人的身故赔付有限额:0 - 9 岁不能超过 20 万;10 - 17 岁不能超过 50 万。


23、一般的意外险,这些情况不赔:高风险运动、中暑、高原反应、自杀、猝死(大部分)。


24、意外险是否保“猝死”,要看产品中是否明确说明,如果没有,就不保。



四、医疗险


25、医疗险主要分为四种:百万医疗险、小额医疗险、防癌医疗险、高端医疗险。理赔时需要的材料基本没有区别,主要区别在于申请理赔时的体验。


26、医疗险的钱赔给谁:被保险人。


27、医疗险是“报销型”的险种,花 10 万最多报销 10 万,报销的金额不会超过实际医疗费用。


28、同一笔医疗费,只能报一次,买了多份医疗险不能重复报销。


29、医疗保险通常会有医院限制,一般在二级(含)以上的医院就诊,才能理赔。


30、一般医疗险,报销要提供费用明细清单、医疗收据原件并盖财务收费章。


31、如果既有百万医疗险,也有小额医疗险,记得先报小额医疗险,再报百万医疗险,报销的费用可能会更多。


32、一般医疗险这些不赔:既往症、医疗事故、整容、牙科、怀孕、体检、遗传性疾病、先天性疾病、艾滋病、精神性疾病等。


33、不管是什么医疗险,报销之前都要先经医保报销。


34、如果医疗收据或发票原件已经走医保报销,需要提供收据复印件和分割单。



五、寿险


35、寿险的钱赔给谁:受益人。


36、寿险的主要理赔内容包括身故和全残,双目失明、植物人也算全残。


37、身故责任包括:意外身故和疾病身故,猝死和自然死亡其实都在寿险理赔范围内。


38、寿险是给付型的产品,只要符合理赔条件,就能直接赔付一笔保险金,所以寿险是可以买多份、也可重复赔。


39、但也别动“歪心思”,短期内大量投保,快速出险,很容易被保险公司怀疑骗保,真要查起来,保险公司也不是吃素的。


40、寿险常见的三不赔:投保人对被保人的故意杀害、故意犯罪、两年内自杀,所有寿险都不赔。有些产品还排除了酒后驾车、无证驾驶、打架斗殴等情形。


我整理了一份理赔时需要用到的资料,供大家参考,也可收藏:




六、写在最后


总而言之,理赔是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南来进行的。


对保险公司和理赔人员来说,理赔只是每天都在按照流程执行的工作,只要符合理赔要求,都会赔的。




希望大家学会理赔,但永远不需要理赔:)



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